癌中之王是徒有虚名么？

风达

2010年10月15日，门户网站网易首页推荐了一篇题为《钟南山为什么力挺中医抗癌？》的博客文章，作者系中华医学会心身医学会分会主任委员、上海中医药大学博士生导师、教授何裕民，其中有这样一段话：

“我们的临床表明：中医是可以治疗癌症的（当然，更多的情况下，考虑患者的综合利益，我们同样看重中西医学的合理配合）。三十年多、数以三四万例的诊疗经验，促使我们体会到对于许多癌症，中医学的疗效是明确的。特别是那些对西医疗法不甚敏感或者说疗效不显著的、较难治的肿瘤，如肝癌、胰腺癌、小细胞肺癌等，中医常常显示出不凡的疗效。例如，我们在对近400例晚期胰腺癌的纯中医治疗中，3年生存率超过了40%。所以说，对于一些西医无法可施的癌症病人，常常是中医药大显身手的时候。”

作为一个医务工作者，看到这样医学界能有这样的突破，当然十分高兴，但是冷静下来却不免疑窦丛生，现阶段，号称“癌中之王”的胰腺癌的治疗真的能达到这样卓越的效果么？要是晚期胰腺癌的3年存活率能超过40%，那这“癌中之王”的名号岂不是徒有虚名了么？

话说这胰腺癌的厉害，真的是不能小视，由于其预后极差，被国际医学界列为“21世纪的顽固堡垒”[1] ,最新资料表明胰腺癌患者确诊后平均存活时间仅为6个月， 5年生存率仅0.4%~5%，只有2.6%~9%的病人接受了手术，平均存活时间11~20个月，其术后5年生存率为7%~25%[2]。癌中之王的称谓，真真非他莫属。而且令人不爽的是该肿瘤的发病率却在逐年增加，30年来西方国家已经上升了7倍，成为肿瘤死亡的第3位，国内也从上世纪60年代的15位上升到90年代的第6位。美国胰腺癌的年发病率约为10/10万，病死率占所有恶性肿瘤的第4位[3]。上海市胰腺癌年发病率及死亡率分别为10/10万和9.4/10万，位列肿瘤发病率及死亡率的第8位和第6位[4]。2008年，美国34290死于胰腺癌，新发病例37680人，尽管接受了现代医学的治疗，仍有90%的病人在诊断后一年内死亡[5]。

这种治疗结果，显然不能令人满意。但就是这些远未令人满意的成绩，也是百多年来一代代外科医生通过艰苦的努力和探索才取得的。

1898年意大利的外科医生Codivila为胰腺癌患者施行胰十二指肠切除术，开创了胰腺癌手术的治疗史，术后患者仅存活了21天。经过数十年的发展，一直到20世纪40年代，确立经典的Wipple术以后，胰十二指肠切除术的手术死亡率仍高达44%，该手术的复杂及凶险程度由此可见一斑。

2007年《劳动报》报道：“……严女士于2003年12月入住平湖第一人民医院，同月21日行胰十二指肠切除术。但是在手术中，严女士除了胰脏和十二指肠被切除外，同时被切除的还有空肠上段、半胃和胆囊。2004年12月，严女士提起诉讼，要求医院赔偿……”

这则报道给公众的印象是，这家医院太操蛋了，怎么多切了那么多器官呢？这不就是祸害人么？肯定大有问题！本来媒体监督批评医疗行为实属平常，可像这种连基本事实都搞不清楚的批评实在令人哭笑不得。尤其是“但是”二字，更是凸显了该记者的愚蠢。 对于很多专业问题，顾名思义的结果，很可能与真相是南辕北辙的。

那么胰十二指肠切除术的切除范围究竟有多大？或者说《劳动报》记者错在何处呢？

就标准的胰十二指肠切除术（Wipple术）而言，其切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠（小肠在解剖学上分三段：十二指肠，空肠和回肠）、胆囊和胆总管……最后是消化道的重建。该记者显然是想当然地以为这个手术切除的范围只包括俩器官了。其实他只要随便找个学医的咨询一下就不至于如此，可惜有些记者也许目的本在煽风点火，惹的民怨沸腾就好，哪管真相如何呢？

也许您要恍然大悟了：哦，一次切掉这么多“零件”，难怪有这么大的风险啊！

时至今日，由于麻醉的完善、ICU的积极器官功能维持以及更为熟练的手术操作和有效的营养支持，已使围手术期的死亡率降低至1%左右[6]。

为改善手术效果，外科界一度试图从扩大手术范围入手，这确实明显提高了切除率，但手术死亡率与并发症发生率也同时大增，可存活率却未能如预想中的那样有所改善。几十年的努力付诸东流，一切似乎又回到了30年前的起点，是否有必要扩大手术仍在争论……美国的外科医生们已经纷纷放弃扩大手术，而国内却仍处在追求提高手术切除率的“手术热”中，又兼我国尚未形成规范的统一术式，其RCT（randomized clinical trial，随机临床试验）研究结果也未能与国际接轨。复旦大学附属中山医院普外科胰腺肿瘤专业组王单松等指出，胰腺癌的外科治疗正处于感性到理性的阶段，既不主张不计后果的追求切除率、甚至扩大切除，也反对轻易放弃手术或不分具体情况一律选用传统的Whipple手术方式。针对某一特定胰腺癌患者，胰腺外科医生必须利用自己的专业知识和专业技术，遵循提高其生活质量和远期生存期的原则，根据患者具体情况制定合理的个体化治疗方案。

能坚持读到这里的朋友，恐怕已经很压抑了。虽然目前认为手术切除是胰腺癌唯一的可治愈性方法，然而85%的胰腺癌患者就诊时已属晚期或发生远处转移，手术切除率仅 10% - 15%[7] ，那么其他未能接受根治性手术的病人难道只能坐以待毙不成？

由于胰腺癌可引起黄疸、胃排空障碍、肠梗阻及腹痛，因此姑息性手术的目的即为缓解这些症状而非切除肿瘤。通常，手术室接到胰十二指肠切除术的手术预约时，护士们往往如临大敌，要精心做器械和体力方面的准备，但到了手术台上，仍有相当一部分因发现肿瘤已无法根治切除不得不行姑息性手术。因此姑息性手术反而成为胰腺癌的主要治疗手段，只是无论哪种姑息性手术，均不能延长病人的生存期。但如果连这种手术都不做，病人当然死的更快，只是未必死于肿瘤本身，而是死于肠梗阻或胆道梗阻导致的黄疸中毒。

由于手术切除率较低，故化疗在胰腺癌综合治疗中就显得较为重要了。新近的荟萃分析结果显示，吉西他滨联合铂剂在选择性的应用时，可以延长胰腺癌患者整体生存期[8]。另外，GV1001作为一种末端转移酶肽疫苗，在进展期胰腺癌的治疗中也引起了学者的关注，有报道称其在治疗不可切除的胰腺癌时，患者中位生存期为8.6个月[9]。于是有学者想到，如果将二者联合应用，能否起到更好的效果呢？遗憾的是，临床数据初步分析的结果已经显示此联合化疗方案没有作用[10]。在对付这类复杂凶险的疾病时，1加1未必等于2。

看来，彻底攻克这一医学的顽固堡垒，似乎还在很遥远的将来。更令人憋闷的是，由于病因不清，也没什么有效的预防手段，比较肯定的数据仅仅是吸烟者较不吸烟者发病危险增加，50岁以下者，发病危险增加7倍以上，吸烟者的发病年龄较非吸烟者提前十年，因此戒烟应该算是预防措施之一[11]，聊胜于无吧。

其实，人类对癌症的恐惧，不过是源于对死亡的恐惧，然而死亡不可避免，因此任何能够延长人类寿命进步都将获得人类极大的重视，2010年美国Lasker大奖的获得者Napoleone Ferrara，其主要贡献就是发现了AVASTIN的抗肿瘤作用，奖金为$250,000。该奖项是医学界仅次于诺贝尔奖的一项大奖，1946年，由被誉为“现代广告之父”的美国著名广告经理人、慈善家阿尔伯特•拉斯克（Albert Lasker）及其夫人玛丽•沃德•拉斯克（Mary Woodard Lasker）共同创立，旨在表彰医学领域作出突出贡献的科学家、医生和公共服务人员。那么AVASTIN到底有多牛逼呢？2004年美国FDA批准了AVASTIN用于治疗转移性结直肠癌，联用AVASTIN的患者，其生存期可延长5个月[12]。因此，假如何教授的成果能够被确认的话，获得该奖简直如探囊取物，当然25万美金对于何教授这样的中国名医来说算不得什么，可是，此举毕竟是个可以使中医扬名立万走向世界的大好机会，功在当代利在千秋，万望何教授斟酌，怎么能使这么好的疗法仅仅造福你自己的患者呢？而且，该奖项素有美国诺贝尔奖之称，很多学者均在获得Lasker大奖之后，又获得了诺贝尔奖，何教授是否也能一箭双雕呢？今年诺奖委员会的某些人，让中国一部分人不太爽，如果何教授名至实归地可以夺得诺贝尔医学奖，那会让中国人爽死的。虽然，我未能查到何教授在任何正规学术文献上提到“对近400例晚期胰腺癌的纯中医治疗中，3年生存率超过了40%”，但我相信，这一定是在搜集和整理数据，既然博客上已经提前透露了这个讯息，我们还是翘首以待吧。

参考文献

1、  复旦大学上海医学院主编，《实用内科学》第12版：1279（2005年7月出版）

2、  廖 泉，朱 预. 胰腺癌外科治疗的现状与展望，中 国 医 学 科 学 院 学 报，2005，27（5）：556-559

3、  Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.

4、  李建新,郑莹,沈玉珍, 等. 上海市胰腺癌的流行现状与趋势研究. 外科理论与实践,2003,6:342-345.

5、  Daniela  Freitas ，Gustavo Dos Santos Fernandes ，Paulo M. Hoff ，Jose Eduardo Cunha. Medical Management of Pancreatic Adenocarcinoma,  Pancreatology  2009;9:223–232

6、  王单松　楼文晖. 胰腺癌外科治疗的现状与展望, 中国癌症杂志,2009,19(8):570-573

7、  娄柏松. 胰腺癌化疗现状, 现代肿瘤医学,2010,1(8):1669-1671

8、  　Heinemann V, Boeck S, Hinke A, et al . Meta - analysis of randomized trials : evaluation of benefit from gemcitabine - based combination chemotherapy app lied in advanced pancreatic cancer .BMC Cancer, 2008, 8: 82.

9、  　Bernhardt S L, Gjertsen MK, Trachsel S, et al . Telomerase peptide vaccination of patients with non - resectable pancreatic cancer : A dose escalating phase I/ II study. Br J Cancer, 2006, 95: 1474-1482.

10、              Buanes T, Maurel J ,Liauw W, et al . A  randomized phase III study of gemcitabine (G) versus GV1001 in sequential combination with G in patients with unresectable and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2009, 27: 4601.

11、              吴阶平，裘法祖主编《黄家驷外科学》第6版： 1311-1314（1999年12月出版）

12、  http://today.ucsf.edu/stories/former-ucsf-postdoc-wins-2010-lasker-award-for-work-on-angiogenesis-avastin/

Friday, September 24, 2010

Ferrera’s Lasker Award-Winning Research Began at UCSF

PS：本华·曼德博（Benoît B. Mandelbrot），85岁，法国和美国数学家，分形几何之父，因胰腺癌病逝。

Benoît Mandelbrot, Novel Mathematician, Dies at 85

By JASCHA HOFFMANPublished: October 16, 2010

来源：http://www.nytimes.com/2010/10/17/us/17mandelbrot.html?_r=1

（纽约时报）

By Jeff Norris

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添加一条评论：

空间端点 说：

2010-10-18于17:57  (编辑)

几点意见：

1.“最新资料表明胰腺癌患者确诊后平均存活时间仅为6个月”
肿瘤学一般不用“平均”生存时间，而用“中位”生存时间，因为肿瘤患者的生存期不是正态分布的，不用平均值来表示一般水平。

2.李医生是外科出身，对外科治疗解释得比较透彻，但对于胰腺癌而言，因为绝大部分确诊时都是晚期，把内科治疗的困难解释透彻更有意义。如果胰腺癌像转移性乳腺癌那样，不开刀靠化疗经常也能活2年以上，手术不好做照样不会成为癌中之王。

胰腺癌内科治疗的难点在于：
1.基本就吉西他滨一种化疗药还算是有效。吉西他滨做注册研究时也只是把1年生存率从5-FU组的2%提高到了18%，其他化疗药单药连这个水平都达不到。

2.联合化疗基本不比吉西他滨单药更有效。过去十几年中几十项对照研究对比了吉西他滨单药或者联合其他化疗药的效果，奥沙利铂、伊立替康、培美曲塞这些个新药全都试过了，至今还没有一种联合化疗方案相比吉西他滨单药获得可重复的生存优势。有荟萃研究显示吉西他滨+奥沙利铂方案能改善1年生存率，但一般不作为常规，只有在患者整体状况还比较好、耐得住联合化疗时才用。

3.联合靶向药物至今没有突破。靶向药物联合化疗在肺癌、肠癌、乳腺癌等多种肿瘤领域都有了突破，但胰腺癌至今还是油盐不进。西妥昔单抗、贝伐单抗(Avastin)联合吉西他滨也没比单药化疗显示出优势，只有加上厄洛替尼以后总生存期有了那么一点点显著改善，但改善幅度只有10天 -_-b

4.一线治疗后基本无药可治。因为几乎一线化疗都用吉西他滨，也没别的非交叉耐药的化疗药可选，一旦治疗失败后基本就只剩下最佳支持治疗了。二线治疗的临床研究也很难设计，因为这部分患者生存期太短。

总之常见肿瘤领域很少有像胰腺癌这样，标准治疗居然15年之内都没变过，而且这个标准的疗效也差强人意。

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感谢空间端点老师对松鼠会的关注，一时无以为报，如5个月后有机会来哈尔滨，我请你喝酒。
2010年10月18日 首尔时间20：00
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PS：何裕民的博客回应了
http://hymjiaoshou.blog.163.com/blog/static/168555856201092095546551/

（作者按：何老师的事实如此充分，为何不见有关论文？而且这篇东西（姑且承认为真）能证明你之前说的“对近400例晚期胰腺癌的纯中医治疗中，3年生存率超过了40%。”这个观点么？不要顾左右而言他，我没兴趣看你玩迷魂阵。你用上了央视来佐证你的疗效，请问央视是什么学术机构？影响因子几何？为什么放着可以扬名立万的国际杂志不去投稿？“西方解决不了的问题，东方智慧帮助解决的，并非没有。”——没有人试图否认中国人的智慧，我质疑的就是你这个”400例，3年生存率40%“的提法，你直面问题就好了，拉大旗做虎皮，扯上整个东方干什么？不就是想煽动一批无脑的民族主义中医粉么？质疑你个人就是质疑整个东方人的智慧么？本来牛皮吹破，就在一边凉快着去算了，居然搞出这么一个回复出来。在你的“对近400例晚期胰腺癌的纯中医治疗中，3年生存率超过了40%。”这个观点被学术同仁认可之前，如果良知尚存，请停止你的虚假宣传，等你的这个成果确实证明为真，无论何时，我会诚挚地低头道歉。除此而外的废话，就不要补充了。）

西方不亮，东方就不可以亮？

——对“钟南山为什么力挺中医抗癌？”一文的补充

大家好！很意外，我的这篇文章会受到大家如此的关注。就一些网友争论的话题，我补充说几句。

关于胰腺癌这个问题，我觉得没有必要过多争议。西医专家普遍认为：本病的治疗效果的确不好，这是西医的定论。西医不好，不等于其他方法也不好！西方解决不了的问题，东方智慧帮助解决的，并非没有。我相信，随着中国人的自信与努力，这方面我们还可以做出很多贡献！

关于胰腺癌，我只是想说简单的几点：我是阴差阳错开始对胰腺癌感兴趣的。我活得的最长的病人是1990年的，一直活到今天，82岁了，当时明确诊断的，无法手术、放疗、化疗；第二、第三个长的患者现在都生活在上海，一个96年的患者，一个99年的患者，有名有姓。99年的患者愿意公开她的信息，叫徐XX，上海市环境卫生学校的，现在已经退休，当时手术开腹探查，因为大血管裹住胰腺了（上海中山医院黄教授主的刀），只能关腹；其后一直中医药治疗，2003年十月因为胆结石发作，再次开刀，同一个教授，发现胰腺已经完全正常。因此，中央电视台科技频道专门就此做过采访。此外，光上海地区，我们活着的胰腺癌患者就有三十多例，人都活着，资料都在。其中，多数患者愿意出面聊聊他们的经历。因此，早在2007年3月18日，在北京中国协和医科大学礼堂的中西医争辩中，我就和反中医的人士公开说过，我来邀请这些患者参与，欢迎你们来调查，我避嫌，费用我们课题可以支付的。只要你们看见、听见什么，如实向社会说什么！可惜，没有人前来！

其次，北京病人也很多，包括一些高层，如某机构就有两位老总是我的胰腺癌患者老病人，他们都明确为胰腺癌（一位是神经内分泌类型的），且都有转移，都没法手术（或手术失败），有的还去最著名的美国霍普金斯大学医学院求治，但都很遗憾！现在经过中医药为主的治疗和康复（本人绝不反对必要时配合一些西医手段，因为医学只是一种治病的技术体系，盲目排斥任何一种可能有利的方法，都是短视的），现在，他们都好好地活着，天天参加多种活动。其中，有一位还将自己的这段经历写进了自传的书中。

我的博士在06年做过一个比较研究，分析了我们近300位胰腺癌患者，发现凡胰腺癌患者用化疗的，从长期的生存率来看（不管是否做过手术），都低于未用过的。当然，这不能够推出凡化疗对癌症都无效这一结论。化疗对于部分淋巴瘤、肺癌、肠癌、乳腺癌等患者的意义还是值得肯定的。科学是讲究具体问题具体分析的，且必须站在事实的基础之上。所以，临床经验告诉我：中西医各有所长，包括在癌症的治疗中。盲目的排斥一方，都是不全面的（顺便说一下，我的病人中，西医学的大夫，有的甚至是某科的权威，并不少）。我也经常建议我的诸如卵巢癌患者主动配合西医的化疗方法。对于乳腺癌患者，只要条件许可，我首先极力推荐手术，对鼻咽癌，则力主进行放疗。对于胰腺癌有手术指证且年龄许可的，则尽可能争取手术……

总之，医疗就是一种实用技术，哪一种有效，哪一种更符合患者利益，就应该建议他用那一种。在中西医问题，没有必要相互排斥。

只不过在今天的中国，由于中医是弱势，我更愿意为她多说几句。当然，我也不否定中医里面有“渣滓”。但不应该因为渣滓，就把千年的瑰宝一脚踢开！